dimanche 26 avril 2009
La situation en France des personnes, enfants et adultes atteintes d'autisme* - Marie-Elisabeth Sanselme-Cardenas
Marie-Elisabeth Sanselme-Cardenas, Médecin, Clermont-Ferrand, membre de l'ACF-MC
Ce rapport documenté et exhaustif reprend la situation des autistes et de leur famille jusqu’en septembre 2007 et se place d’un point de vue éthique. Nous nous associons au constat de pénurie d’accueil, d’abandon que ressentent ces familles. Cependant le rapport peut surprendre par certaines affirmations ou de graves oublis. Nous souhaitons dans un but réellement éthique devant la détresse et l’urgence des familles et dans un but de rassemblement seul garant d’une efficacité à brève échéance, nous associer à la dénonciation des points qui y sont bien étudiés et décriés. Ensuite, nous allons voir les points qui peuvent surprendre et même offenser certains cliniciens qui ont consacré leur vie à aider les autistes.
Nous essaierons de concilier les points de vue dans l’unique objectif de diminuer la souffrance dans la vie des autistes et par là dans celle de leurs familles pour conclure que nous avons à nous enseigner d’eux.
POINTS CHOQUANTS DE L’AVIS
Le récit de l’errance de l’autisme est partial et réducteur et conduit à une augmentation du conflit et de l’abord dualiste délétère qu’il dit vouloir dénoncer.
Pour des personnes qui regrettent que l’on se soit contenté de querelles théoriques en France, ne dirait-on pas qu’en passant sous silence la période de 1950 à 1980 on cherche à accuser la psychanalyse en déniant l’existence et l’œuvre théorique et clinique de J. Lacan et de ceux qui ont suivi en France et dans le monde ?
Il est choquant qu’un Comité d’Éthique se permette de porter une accusation actuelle contre la psychanalyse en général à travers une seule interprétation d’une seule théorie.
Dire « Si la vision psychanalytique de la cause de l’autisme a été et est toujours trop souvent encore dans notre pays, cause de souffrance pour les enfants et leurs familles… » est une opinion aussi réductrice que ce que le texte prétend décrier. C’est porter une accusation grave sur tout un groupe de professionnels honnêtes et compétents et sur une thérapeutique dont la recherche clinique ne cesse de progresser et de répondre aux nouvelles formes des symptômes. C’est écarter de principe une prise en charge par essence singulière quand on prétend vouloir « une prise en charge individualisée, précoce et adaptée ».
L’autre point qui peut choquer c’est que l’Avis ne donne pas la priorité absolue à la diminution de la souffrance du sujet autiste sur toute autre considération y compris la souffrance de sa famille et sa demande de ramener l’enfant dans la société.
Il ne s’agit nullement d’évaluer la souffrance, ce que nous récusons par principe, la douleur morale « est » et ne se hiérarchise pas. Il s’agit d’aider les plus démunis face à elle et par là même leur famille mais pas l’inverse.
Enfin, on pourrait peut-être davantage prendre en compte l’avis d’autistes qui sont sortis de leur isolement.
POINTS DE DÉSACCORD QUANT À LA CONSIDÉRATION DE L’AUTISTE
Après Lacan, si on considère que l’autiste a fait le choix du refus d’entrer dans le langage, cela montre que la sortie n’est pas gagnée mais possible, c’est le grand espoir que les familles peuvent garder. Mais pas une sortie programmée à la place de l’autiste ou au prix de l’augmentation de sa souffrance. La contradiction entre la considération de la singularité et l’existence de plans ou de méthodes préfabriquées, anticipées est manifeste. Des plans ? Oui, mais des plans financiers à mettre rapidement en œuvre pour prendre en charge ces sujets.
La sortie de l’autisme est possible mais variable, imprévisible. La décider d’avance c’est mettre encore une fois ces enfants et ces familles devant une gageure et un nouveau risque de souffrance par l’échec, par la peur d’avoir mal fait à la moindre variation du résultat par rapport à l’objectif via un choix qu’on a fait à leur place ou avec eux mais sans laisser une place à la réalité inconnue du sujet.
La « participation active des parents et des familles » doit être un choix de la famille au cas par cas avec des changements possibles en fonction des signes d’ouverture de l’autiste. Les familles ne doivent pas être culpabilisées si elles ne peuvent faire face à une prise en charge au domicile même voulue au départ.
Le rapport définit l’autisme comme « handicap fréquent et majeur » ce qui est en contradiction avec la notion de pluriel des autismes et « une très grande hétérogénéité » ou « capacités intellectuelles hors du commun parfois associées » d’où l’invitation à utiliser les termes « syndromes autistiques » ce qui peut convenir mais ce qui laisse penser que le mot de handicap n’est pas adapté pour l’autisme. De même « l’existence d’une relative autonomie à l’âge adulte », laisse penser une sortie possible de l’autisme qui prête à confusion. Par ailleurs, le rapport rend l’autisme synonyme de « troubles envahissants du développement » ce qui est un choix d’étiologie alors que l’avis reconnaît l’absence d’étiologie connue actuellement.
Comprendre qu’ils sont dans cette situation par un choix dont ni nous ni eux-mêmes ne connaissons la cause est peut être une clé qui leur permette une vie avec d’autres, petit à petit.
Quant au fait de « se révéler », c’est tout de même à « l’autre », c'est-à-dire à nous qui le pouvons, de faire le pas vers eux. Pour leur frayer une voie de sortie, il faut entrer dans leur langue, y trouver quelque chose qui puisse faire lien et non les obliger eux à sortir manu militari de leur langage pour venir dans le nôtre.
On parle d’un accompagnement et d’« une prise en charge individualisée précoce et adaptée » cela laisse une place entière à la psychanalyse elle qui est attachée à l’individu dans sa singularité.
Quand on parle « d’une attitude ouverte, généreuse et respectueuse de la singularité », on parle précisément de ce que la psychanalyse recherche : établir « une confiance qui diminue sa souffrance et qui favorisera un comportement social plus élaboré », c’est la seule fois où c’est écrit nettement dans ces trente pages.
Pour le répéter, ce que fait la psychanalyse actuelle ou moderne, c’est reconnaître la singularité de l’autiste en essayant d’entrer dans sa lalangue pour diminuer sa souffrance par la confiance, seul moyen d’espérer une réponse à nos demandes, quel que soit le temps pour l’obtenir.
Il faut parler d’inscription à l’école avec une grande prudence car est-ce une école vraiment adaptée qu’on évoque, une école qui leur permette de moins souffrir tout en avançant dans leur socialisation, si elle est possible à ce moment-là sans prise de risque inconsidérée? Est-ce qu’il ne faut pas donner la priorité à l’autiste lui-même et à son isolement douloureux plutôt qu’à la satisfaction des parents et de la société même s’ils sont légitimes et ce vers quoi il faut tendre ?
Employer les termes « troubles envahissants du développement », « abandon de la théorie psycho-dynamique » c’est se donner une bonne raison de mettre les autistes au travail jusqu’à 40 heures par semaine avec des objectifs à atteindre décidés presque sous une forme de torture en tous cas avec de la souffrance.
Quand au problème de l’évaluation des méthodes : une évaluation ne peut se faire que sur une vie entière d’autiste et encore en évitant les pièges dans l’interprétation. Par ailleurs personne ne peut se permettre de juger si elle vaut la peine d’être vécue.
Si le seul but de la vie c’est d’être capable de faire exactement ce que la génération précédente a décidé qu’il était bon de faire pour la génération suivante, alors on est à côté de ce que la tradition philosophique humaniste a pu penser et le mot « éthique » perd son sens. Les droits des êtres humains doivent être les mêmes pour tous au sens et au vu de la loi, la façon de mener sa vie personnelle ne peut être qu’unique. Nous dénonçons pour ce qui touche à l’être humain, la « manie » du consensus. Le consensus est contraire à l’application du cas par cas. Il n’y a pas de consensus pour exprimer ce qui est bien ou même bon pour la vie d’un être humain.
CONCLUSION
De même que souvent en médecine c’est l’analyse du dysfonctionnement du corps qui apprend les ressorts de la physiologie, permettant ainsi de chercher comment éviter de tomber dans le dysfonctionnement ou comment revenir par un traitement au fonctionnement habituel, de même, pour une fois il faudrait que, en matière de psychologie ou de vie humaine, on s’inspire, comme cherche à le faire la clinique analytique de ceux qui ont fait des choix différents, pour mieux comprendre les lignes droites et les accidents d’un parcours de vie singulière. Aussi, ce serait un grand pas que de reconnaître les risques de l’éducation donnée à ceux qui sont considérés comme normaux en décidant souvent à leur place de ce qui doit être un parcours sans faute et en laissant seulement des rattrapages, quand ils existent, à ceux qui n’ont pas suivi la voie royale. Remettre en question le but de seule réussite sociale de notre éducation à l’occasion de la prise en compte de la souffrance particulière des sujets autistes, serait un grand enseignement de leur part, une avancée et une évolution bénéfique vers une éducation qui prenne une voie moyenne entre celle de la réussite sociale au prix du bonheur réel de chacun débouchant plutôt sur les conduites classiques de souffrance que sont les névroses d’autrefois, et celle de l’abandon de l’éducation, la déresponsabilisation des parents, leur démission et celle des institutions qui conduisent plutôt aux formes actuelles surprenantes de la souffrance que sont les conduites addictives, la violence, l’exclusion volontaire de la société, les actes de mutilation, par ceux-là mêmes qu’elle considère comme normaux. L’individualisme et la dépression, autres échecs de l’éducation, doivent interpeller la société et lui faire reconsidérer son système éducatif et sa vision de l’être humain.
Il est bien que les personnes les plus différentes nous enseignent pour guider les personnes moins différentes à se réaliser.
Dans les citations qu’utilise le rapport on peut lire : « Un enfant handicapé a un développement qualitativement différent, unique… ». C’est dire si l’évaluation chiffrée, quantitative a peu de sens et doit laisser la place à l’évaluation qualitative de la richesse d’une vie. Et il faut se rappeler que chaque enfant, même normal, est unique, et a un développement unique et cela seule la psychanalyse le reconnaît comme principe éthique et comme primum movens. Partir, au moment où on fait la rencontre avec lui, des lois inconscientes que le sujet s’est données pour commencer de construire le monde à sa manière, pour l’aider à sortir de son enfermement et lui permettre d’accéder à notre monde, c’est cela s’enseigner de l’autisme et c’est cela qu’il faudrait mettre en pratique pour tourner l’éducation vers une considération de l’être humain dans sa complétude constitutive aussi bien que dans sa finitude physique et métaphysique.
*Analyse de l’auteur de « l’avis n°120 » du Comité consultatif national d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé « sur la situation des personne enfants et adultes en France atteintes d’autisme » (2008)
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par [Dario Morales ]
à 06:23
jeudi 16 avril 2009
Les psy à l'heure du "trouble" - Stella Harrison
Stella Harrison, psychanalyste, membre ECF
Au lointain siècle dernier, les psychanalystes faisaient la Belle dépitée, lorsqu’ils recevaient des enfants : la « demande » n’était pas à la hauteur de celle de l’adulte. Impure, elle était ravalée à celle de l’Autre parental, scolaire, etc. Aujourd’hui, c’est la Bête de l’évaluation statistique et quantitative qui menace les cliniciens freudiens. Il ne s’agit pas d’un souci corporatiste mais d’une question qui touche au cœur même de l’être. Depuis plusieurs années, et les différents rapports de l’INSERM sur Le trouble entémoignent, la pensée est ravalée.
Non, la politique de santé 2008 ne prolongera pas l’expertise de l’INSERM de 2005 qui déclarait les traitements « psycho dynamiques » exclus des « bonnes pratiques ». Non, nous ne laisserons pas les sanctions tomber sur les établissements de santé, nous ne permettrons pas que leurs « évaluations » n’en viennent à distordre l’orientation des soins.
Le mardi 6 juin 2006, l’agence européenne des médicaments se déclarait favorable à l’utilisation du PROZAC dès l’âge de huit ans, en cas d’épisodes dépressifs majeurs. L’agence déclarait que le PROZAC « ne devrait être utilisé qu’en association avec une psychothérapie, lorsqu’un tel traitement, seul, n’a pas donné de résultat après quatre à six séances ». Ces préconisations n’ont pas à être encouragées ! J’ai reçu dernièrement un enfant « hyperactif, sous Ritaline » qui s’est plaint d’emblée de ne pas avoir pu parler à son médecin prescripteur dans un hôpital parisien renommé. Pas le temps pour cela ! Rapidement, le drame de cet enfant, qui put me dire comment il se consolait en dormant avec sa mère jusqu’à plus soif a trouvé un terme, et un apaisement ailleurs que dans le seul médicament.
Avec la mise en place d’entretiens effectués par de nouveaux agents, très insuffisamment formés, l’on ne pourra s’orienter que du conseil, de « l’entraide », de la fausse bienveillance. Seul règne, aussi, le souci d’éviter le risque, « l’erreur technique », la faute. Si par exemple risque de tentative de suicides il y a, soyons conformes afin de ne pas être attaqués sur le plan légal avant tout : verrouillons les fenêtres en pleine chaleur estivale, et le tour est joué ! Pourquoi, enfin, persister à recevoir un patient dans un CMP enfants-adolescents s’il est devenu adulte ? Pourquoi ne pas le médiquer tout de go si le diagnostic coché implique un traitement médicamenteux, comme le recommande la HAS ?
Les psychologues ont à présent à se soumettre à une classification statistique et quantitative où le symptôme se voit réduit en troubles, appellation mondialement applaudie. Avec le signifiant trouble – absence de tout sujet – il doit bâtir sa conduite, non sa clinique, terme en voie de disparition. Armé de la nouvelle classification cim 10 (Classification Statistique Internationale des Maladies et des Problèmes de Santé Connexes », majuscules à l’appui), le psy 2008, abeille laborieuse, doit coder puis entrer dans l’ordinateur le suc quotidien exigé par l’administration : noms des patients, nombre d’actes, diagnostics mous qui épuisent toutes les ressources possibles du trouble. Oublie-t-on que deux cents mille Français signèrent en 2006 une pétition contre le rapport de l’inserm sur Le trouble des conduites ? Oui, il est troublant de se faire secrétaire du patient et secrétaire-comptable de soi-même.
Nous refusons de voir venir des agents administratifs muets, à la formation instantanée appliquer des conduites uniformes. En négligeant les concepts-clefs de la psychanalyse, la psychopathologie devient une clinique troublée qui elle-même n’est plus qu’un catalogue à la Prévert. Elle se fonde alors sur des stratégies orientées par le mode question/réponse.
Le transfert, le temps, ne sauraient être comprimés, étranglés, relookés, dans un brutal Time is money ô tellement plus efficace ! Nous savons combien il est pourtant hautement risqué de substituer à l’écoute du praticien formé le geste technique, le conseil, le questionnaire, le « soutien ». Avec cette molle présence, les passages à l’acte fusent déjà, la dangerosité, crainte pourtant et évoquée sans cesse, s’accroît. Impossible d’écouter des patients si l’on parle la langue de l’entreprise dans les établissements afférents à la santé mentale. L’écoute faite par un clinicien, formé, rompu à un exercice constant sur le psychisme et l’inconscient est indispensable, car elle seule, éclairée par la psychanalyse, fonde un acte dont la justesse et l’efficacité ne peuvent être garanties que par les écoles de psychanalyse et associations de psychanalystes.
L’enjeu est celui d’un véritable choix de vie : considérons-nous que le patient est libre d’aller parler à qui il veut, à quelqu’un qui ne lui offrira que la possibilité de parler et ne lui offrira aussi que des dits énoncés au cas par cas, non standards ? Et le temps qu’il lui faudra ? Comment l’enfant dont j’ai évoqué le cas aurait-il pu parler de son secret avec un agent armé de questionnaires ou inquiet de timing rigides et de cases à respecter ?
Qui donc, si ce n’est un psychologue orienté par la psychanalyse peut assumer des années la dimension du transfert et entendre par exemple un patient « annoncer un élément discret d’un hors ‑sujet qui parle en lui », comme le dit Francesca Biagi-Chai, dans son livre Le Cas Landru, phénomène de plus en plus fréquent me semble-t-il, dans la clinique avec les enfants et les adolescents ? Comment un soignant non formé à l’étude de la psychopathologie mais plus, à la clinique sous transfert, aux impasses du discours, à la métonymie du désir, peut-il vouloir déceler que la dangerosité n’est pas déductible des énoncés.
Comment, sans moralisme, ou molle bienveillance, entendre Romulus, garçonnet au visage d’ange, lorsqu’il sanglote dix pléonasmes en un tour de main ? Oui, il a été sage, il a fait des efforts… mais il ne peut pas me dire ce qui lui arrive. Je n’en répèterai rien pourtant, je l’en assure. Il me dit alors qu’il ne peut pas, que c’est trop dur. J’insiste un peu. Il pense à des choses qui le font pleurer, lui dis-je. Comment entendre Romulus quand il se jette à l’eau : « des fois… des fois j’ai des pensées que je n’aime pas…. des fois, je me dis que je n’aime pas mes parents… je me dis des mauvaises choses. C’est horrible… Alors je pense à Dieu, pour que ça s’arrête…». Comment admettre sans plonger dans sa propre histoire, sans se noyer dans ses propres rêveries, que Romulus entend des voix, des voix dangereuses ? Comment alors manœuvrer ? Faut-il contenir les voix que nous avons laissées parler, tenter de renfermer le génie dans sa bouteille, ou nous contenter de laisser dire et laisser faire, amener Romulus à en dire plus et encore plus et davantage sans orientation, ni boussole aucune ? Comment, sans formation continue, sans se former à vie, sans contrôle avec nos pairs, sans exposé de nos travaux, débats et questions sur notre méthode, notre doctrine et nos résultats, « assumer la dimension transférentielle de la clinique des choses mentales et du souci moral » ? (1)
Et si nous nous arrêtions un instant, si nous pensions, chacune, chacun d’entre nous, à ce que seraient, pour nous-mêmes, pour nos enfants, pour nos proches, le type d’écoute, d’entretiens, le groupes d’entraide ou de soutien aujourd’hui préconisé ? Est-ce bien cela que nous voulons, pour nous-mêmes et pour nos concitoyens ?
(1) ). Leguil F., « Un choix de vie pour une clinique choisie », La Cause freudienne, n° 57, mai 2004
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à 11:20
mardi 7 avril 2009
Lost in cognition* - Stella Harrison
Stella Harrison, psychanalyste, membre ECF
Ce livre est à lire, et encore, à relire. Il interprète avec vigueur la quintessence de nombre attaques de praticiens contre la psychanalyse aujourd’hui. Pour le psychanalyste, Éric Laurent, c’est clair : pas d’alliance, mais mur entre la psychanalyse et les neurosciences. Oui il y a mur entre le réel de la psychanalyse, et le symptôme, et la série des objets conformes produits par le discours scientifique. Pas d’alliance, mais mur entre la psychanalyse et les neurosciences. C’est ce que dit ce livre, riche d’enseignement, qui n’est pas un ouvrage de réconciliation molle, même si « les lois universelles définies par la biologie aboutissent inévitablement à produire de l’unique » (p.64), même si elles peuvent découvrir que « l’on ne se sert jamais deux fois du même cerveau » (p.64). « On ne peut réduire le sujet, le parlêtre, à un système de traces » (p.12).
Dans la partie « L’évaluation impossible » (p. 71-99), nous sommes éclairés sur la façon dont la clinique psychiatrique du DSM reposant sur l’Evidence based medecine commence à être critiquée. Éric Laurent apporte ici un espoir en faisant état de contre-feux à ce type delogique.
La troisième partie du livre, et particulièrement le dernier chapitre « Cognition et transfert dans la psychanalyse d’aujourd’hui » (p.125 à 136) sont des flèches incisives, des obus discrets, qui percent un mystère de taille : comment comprendre la place - forclose ? - laissée à la psychanalyse en notre siècle ? Déjà il y a peu, le débat entre Daniel Widlöcher et Jacques -Alain Miller édité sous le titre L’Avenir de la psychanalyse prenait à corps cette question.
Éric Laurent, ici, rend compte de griefs de nombre praticiens, contre la psychanalyse aujourd'hui. À l'arc -en-ciel de leurs doutes et de leur hargne confuse répond ici l’éclair. La question, si actuelle en 2009, est fondamentale pour nous tous : pourquoi tant de psychiatres, de psychologues, d'analystes ont-ils si souvent la tentation, à présent, d’abandonner la psychanalyse ? Cet âtre est brûlant et nous devons savoir de quels bois il se nourrit. Car lequel d'entre-nous, en institution, à l’hôpital, en CMP, n’entend-il pas ces appels répétés à utiliser plusieurs techniques, et surtout pas uniquement, la psychanalyse ?On encourage psychiatres et psychologues, « soignants »à courir vers le « multi-factoriel », le « pluri -disciplinaire », à s’intéresser davantage aux facteurs neurologiques, génétiques, aux méthodes Teach par exemple en matière d'autisme, etc. Il n’est pas sûr que cela ne soit que conséquences des rapports de l’INSERM, ou des plaintes de Bernard Accoyer.
Éric Laurent nous montre ici que certains psychanalystes eux-mêmes ont introduit par leurs doutes le ver dans le fruit de leur art : « (...) la tentation se fait grande, parmi les psychanalystes eux-mêmes de céder à leur angoisse et de laisser tomber la psychanalyse » (p. 136). Pourquoi ? À l'IPA, nous dit-il, en citant Jacques - Alain Miller, (La Cause freudienne n° 53), la notion de contre-transfert reste très opérante : l'analyste s'oriente de ses propres émotions. Dans un certain courant de cette association internationale, on voit donc s'effacer la dissymétrie entre analyste et analysant, ce qui « provoque aussi des effets troublants sur la position de l'analyste ». On saisit très bien, en conséquence, comment il deviendra impossible à l'analyste orienté du contre-transfert et de son flou, de diriger la cure et de mener la séance à son juste terme. Brouillé sera « son accès au savoir qui lui permet d'interpréter et de capitonner la séance » (p.126). C'est ainsi, développe Éric Laurent, que certains analystes en viennent à quêter une « expérience clef », enracinée dans l'insight, quand d'autres cherchent à atteindre un état « quasi hallucinatoire » pour capitonner la séance (p.127). Il en est aussi, comme Daniel Widlöcher, qui répond, nous le savons de son dialogue avec Jacques -Alain Miller en redonnant vigueur au « cadre fixé par l'horloge ». Difficulté donc à articuler le transfert comme « mise en acte de la réalité sexuelle de l'inconscient », embarras à y voir autre chose que la répétition ou la reproduction, comme le disait Jacques Lacan dans « l’Identification ». (p110- 111). Difficulté encore de ces analystes qui aseptisent la tâche analysante en cherchant avant tout à dissiper l’angoisse. N’oublions pas que Lacan encore avait pu, lui, en souligner bien souvent l’importance :
« Nous n'allons pas faire ce que nous reprochons à tous les autres, à savoir, du texte de l'expérience que nous interrogeons, élider l'analyste. L'angoisse sur laquelle nous avons ici à apporter une formule est une angoisse qui nous répond, une angoisse que nous provoquons, une angoisse avec laquelle nous avons à l'occasion un rapport déterminant » (J. Lacan, Le Séminaire, L'angoisse).
Éric Laurent, enfin, nous fait saisir comment c’est précisément la place congrue donnée par certains psychanalystes aux processus cognitifs, à la conscience, qui est regrettée par nombre d’entre eux. (p.129) Monsieur Fred Busch , psychanalyste américain ego psychologiste, se demande pourquoi l'apport des neurosciences est méconnu des psychanalystes kleiniens particulièrement…, quant à …l’inconscient, il n’est « qu'un processus cognitif pas encore conscient », (ibid), et les psys kleiniens n' ont hélas pas de théorie suffisante de l'ego.
Conclusion ? L’éthique analytique, seule, peut contrer ce gris Avenir de la psychanalyse là, en prenant à sa charge la question de l’angoisse.
* Eric Laurent, Lost in cognition, psychanalyse et sciences cognitives, Nantes, ed. C. Defaut, coll. Psyché, 2008
Posté
par [Dario Morales ]
à 11:40
vendredi 3 avril 2009
L'actualité de la présentation de cas - Jacques Ruff
Jacques Ruff, Psychanalyste, membre ECF
Si la psychiatrie se détache de la psychanalyse, elle court vers sa disparition. C'est ce qu'apprend d'une manière radicale une orientation de la psychiatrie qui n'est à priori pas hostile à l'orientation psychanalytique : la psychothérapie institutionnelle. Pour avoir négligée ou aménagée les concepts majeurs de la psychanalyse, elle n'a pas su tenir face au discours du maître moderne. L'exigence de la clinique par une présentation de malade peut réintroduire ce lien indispensable
Dans quelle mesure une présentation de cas dérange-t-elle une institution psychiatrique ? Pour le savoir, il suffit de frapper à sa porte en proposant précisément ce dispositif d'enseignement qu'est une présentation de malade. Dire les choses ainsi, en évoquant quelqu'un qui vient frapper à la porte, souligne que le lieu institutionnel a un statut légal, existant et reconnu. Au contraire, le dispositif de la présentation de malade qui cherche à s'y inscrire doit solliciter les autorisations médicales et administratives pour avoir le droit de fonctionner. Ce moment de demande d'entrée en fonction est donc précieux. Il permet de prendre la mesure des obstacles et des hésitations que la présentation de malade suscite.
Les quelques remarques qui suivent viennent d'un de ces moments où une telle demande fut faite dans le secteur de psychiatrie adulte ainsi que dans le secteur de psychiatrie infanto-juvénile. Dans les deux cas, la réponse fut finalement positive. Nous retiendrons ici les différents moments qui ont scandé la réponse du secteur de psychiatrie adulte. Ce fut initialement un refus, puis des hésitations et enfin un accord.
La présentation de malade comme exercice traditionnel de la médecine
La présentation de malade reste attachée à l’image de l'internement psychiatrique et de l'asile d'aliénés. Elle est illustrée par le tableau de Pierre André Brouillet, Leçon clinique du Dr. Charcot, exposé au salon de 1887 et qui fait écho à la leçon d'anatomie de Rembrandt. Freud, qui en avait conservé une gravure sur son bureau, ne fut pourtant pas fasciné par cette mise en scène du maître et de l'hystérique. Il introduisit l'Autre Scène où se jouait le destin d'un sujet. On peut donc à juste titre s'étonner qu'une orientation analytique veuille réintroduire, dans un but de formation, une des pratiques les plus traditionnelles de la psychiatrie. Comment en effet justifier la "scène" d'une présentation de malade alors que la psychanalyse s'est affranchie d'une clinique de l'objectivation du malade et de l'observation des signes pour s'orienter vers une clinique de l'écoute des signifiants-maîtres ? Comment peut-on passer du privé de la rencontre d'un psy-chanalyste avec un sujet, au public de la présentation de malade ? Et pourtant, Lacan a tenu de longues années une présentation de malade au moment où un discrédit atteignait le savoir psychiatrique. Ce discrédit n'a fait que se renforcer sous la poussée du DSM IV et des nouvelles perspectives d'évaluation.
La présentation de malade au service d'une tradition psychiatrique menacée.
Un accord nous fut donné, en dernier lieu, pour une présentation de malade. Pourquoi ? La psychiatrie se sent menacée si elle ne s’appuie pas sur la psychanalyse et sa clinique. La psychanalyse représente depuis toujours l'élément subversif pour contrer tout discours de l'enfermement. Elle seule propose une orientation qui préserve une éthique de la singularité du sujet. Ce qui est intéressant dans ce cas c’est que l’hésitation venait d’un secteur de psychiatrie adulte marqué par le courant de la psychiatrie institutionnelle dont on sait les liens ambigus avec la psychanalyse.
La psychothérapie institutionnelle et l'oubli de la clinique
L'orientation analytique fut une des composantes de la psychothérapie institutionnelle puisque F. Tosquelles faisait même de la thèse de Lacan, à l'époque, un manifeste. En effet, à la fin de la deuxième guerre mondiale, la résistance au fascisme et le désir de réformer l'hôpital conduisirent, dans un geste proche de celui de Pinel jadis, certains psychiatres à une critique des conduites de répression et de négation de la personne humaine. L'hôpital de Saint Alban, en Lozère, et la clinique de La Borde furent, entre autres, le creuset de ce mouvement. L'usage de la psychanalyse, par Tosquelles et Oury, trouvait à s'exprimer dans des espaces et des lieux thérapeutiques où se formulait une conception du transfert propre à l'institution. Cet élargissement du concept de transfert sur le "collectif" dans l'accueil des malades, surtout psychotiques, sera par la suite au centre des difficultés. En fait ce concept de "collectif", sous la plume de Jean Oury, figure importante du mouvement, contenait déjà à sa racine les obstacles épistémologiques pour un travail clinique. En effet, ce concept introduisait précipitamment une dimension sociale et même une orientation politique, notamment marxiste avec Tosquelles, qui recouvrait parfois l'approche clinique. La proposition d'une présentation de malade a produit l'effet dérangeant d'un retour du refoulé de la clinique dans cette institution orientée par la psychothérapie institutionnelle.
La clinique de la présentation de malades : "le réel comme l'impossible à supporter"
Le maintien du lien entre la psychanalyse et la psychiatrie ne suffit donc pas pour justifier les raisons de la pratique de la présentation de malade par Lacan. Comment cet exercice peut-il avoir valeur d'enseignement pour se former à une clinique orientée par la psychanalyse ? “ La clinique c'est le réel comme l'impossible à supporter. ” L'impossible à supporter est, en premier lieu, ce dont témoigne un sujet hospitalisé qui ne parvient plus à se débrouiller d'un réel qui l'accable. Mais l'impossible à supporter peut aussi être celui de l'équipe soignante qui, à travers le choix du patient proposé à la présentation, demande à s'orienter. Souvent l'équipe ne s'est pas soumise à la discipline de la construction du cas. Elle découvre les nuances d'une clinique différentielle qui cherche à se repérer dans la structure. Elle prend conscience alors que c'est une pratique qui est bien plus exigeante que la réunion, dite de synthèse, où chacun y va de son anecdote qui se perd dans la polyphonie des pratiques. Elle réalise à cette occasion qu'il faut s'orienter à partir des dits du sujet. Elle pourra mieux accompagner un sujet en ayant été attentif aux inventions, même minimes, qu'il aura déjà élaborées pour traiter son impossible à supporter. D'une manière plus générale, ceux qui ont assisté à une présentation de malade reconnaissent qu'elle n'était pas sans les avoir affectés. Le dispositif lui-même produit des effets qui opèrent dans plusieurs directions, aux points de croisement entre les quatre protagonistes : patient, équipe de service, présentateur, public. Chacun peut saisir le mode de décomplétude qui opère. Le présentateur fait coupure entre l'équipe et le sujet tout comme le public entre le présentateur et le patient. La mise en place de ce dispositif introduit donc automatiquement un effet qui décomplète l'organisation dans laquelle chacun opère habituellement. Inscrire un tel dispositif, c'est accepter les effets de déplacement qui iront au-delà du seul temps de la présentation.
Posté
par [Dario Morales ]
à 06:59
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