jeudi 1 septembre 2011
Rapport de l'IGAS : la psychiatrie accidentée - Pierre Sidon
Pierre Sidon, psychanalyste, membre ECF
Coïncidence : quelques jours à peine avant la publication du rapport de l’IGAS1 sur les « accidents en psychiatrie », nous avons rencontré cette situation dans notre travail :
M. K., est amené au CAC (Centre d’Accueil et de Crise) de l’hôpital psychiatrique par son éducateur car il soliloque, excité, semble anormal et harcèle son entourage, notamment au téléphone. L’infirmière qui le reçoit ne parvient pas à le montrer au psychiatre qui récuse la consultation au motif que le patient est alcoolisé. On les envoie aux urgences de l’hôpital général. Il y est reçu à 14 heures par le chef de service à qui il explique entendre des voix. Il avoue qu’il a bu deux bières avant 10 heures. Son état somatique ne présentant aucune contre-indication, il est réadressé au CAC pour avis psychiatrique. En fin d’après-midi, l’infirmière des urgences, qui a rappelé l’éducateur pour lui signaler un oubli de quelques effets, apprend que le patient n’a pas été hospitalisé. Le soir même, retour de M. K. aux urgences pour examen chirurgical suite à un passage à tabac ; patient accompagné cette fois-ci non plus de son éducateur mais des forces de police car il est en garde à vue. Il est accusé d’avoir, sur la voie publique, tiré une petite fille par le bras, geste qui a alerté les riverains qui se sont acharnés sur lui jusqu’à ce que les forces de police n’interviennent.
Nous nous entretenons avec lui le lendemain, aux urgences, après l’examen médical qui ne retrouve que des contusions multiples. Il est confus et incohérent et l’on recueille difficilement des propos épars qui font difficilement sens… à part un propos qui insiste : « un gars cherchait à joindre une petite fille sur mon portable », portable qu’on lui a volé… mais sur lequel il a reçu un appel de la mère du voleur. Celle-ci lui a dit : « - Laissez mon fils en paix ! » Et : « - Ma fille n’a que douze ans ! » Ces propos sont parfaitement énigmatiques pour le patient lui-même : « - Je ne connais pas sa fille ! », se récrie-t-il. Par ailleurs il n’a aucun souvenir de l’acte qu’on lui reproche ni d’avoir été passé à tabac. Ce seul élément solide car constant - la signification énigmatique des violences faites à une petite fille – semble lui venir des voix entendues au téléphone. Or leur attribution est floue et il lui a été impossible d’en interroger la logique avec ses interlocuteurs mystérieux. L’ensemble évoque un syndrome hallucinatoire acoustico-verbal autour duquel peine à se construire un délire structuré. Deuxième fait clinique : l’acte esquissé sur la personne de la petite fille selon les témoins. Nous ne pouvons pas ne pas en déduire le lien entre l’idée délirante et l’acte dont il est le décalque même. Et si l’idée est rapportée après l’acte, comment ne pas faire l’hypothèse qu’en réalité elle le précède, puisque la veille déjà il se plaignait d’entendre des voix ? Et par suite, que l’acte découle des voix. D’où l’hypothèse qu’il aurait été possible de prévenir cet accident la veille par un traitement psychiatrique adapté.
Cette affaire soulève plusieurs points d’interrogation quant à l’organisation des urgences psychiatriques. Mais plus fondamentalement, elle illustre le rejet croissant dont les patients sont l’objet, par la psychiatrie elle-même. Au moment où le dernier rapport de l’IGAS épingle - maladroitement - les manquements de l’hôpital psychiatrique en matière de sécurité, ce fait divers illustre qu’outre la sortie intempestive de patients dangereux, il y a aussi un problème d’entrée des mêmes patients à l’hôpital. Dans le cas qui nous occupe, l’expert, à qui nous avons transmis notre observation, a fini par demander une Hospitalisation d’Office, ce qui est d’ailleurs dommage concernant un patient initialement demandeur. Mais il s’en est fallu de peu que ne survienne, peut-être, un passage à l’acte. Nous y voyons l’illustration, malheureusement classique désormais, d’un processus de rejet des patients les plus graves, qui contribue à leur criminalisation.
Les syndicats de psychiatres se sont dressés comme un seul homme contre les soins sous contrainte, au motif de l’impossibilité dudit « risque zéro » et parce que les patients schizophrènes seraient « plus souvent victimes que coupables de violences ». Le rapport de l’IGAS semble, quant à lui, contester cette statistique. Mais l’argument statistique ne dédouane de toute façon pas de la responsabilité, surtout lorsqu’il s’agit d’un passage à l’acte. Nous ne comprenons pas en outre cette comptabilité loufoque qui entend racheter quelques coupables par un grand nombre de victimes. Qui plus est, la situation que nous décrivons est bien faite pour illustrer la stérilité, d’ailleurs signalée par le rapport de l’IGAS, de cette dialectique manichéenne là où il y a bien, au final, deux victimes au-moins.
La psychiatrie se fourvoie et perd sa raison d’être parce qu’elle aime la liberté de ses patients. Elle renie ses origines qui sont sécuritaires autant qu’assistantielles, et contribue à la destitution sociale des sujets les plus rétifs parce qu’elle se méprend sur le sens du mot de ségrégation, toujours considéré péjorativement. La ségrégation, pour Lacan, témoigne pourtant de la prise dans un discours 2. La clinique psychiatrique classique et les hôpitaux psychiatriques, structurés comme des jardins à la française (et à l’allemande aussi), constituaient donc un discours protecteur de suppléance apte à contenir la liberté mortifère de certains sujets 3. Dans notre époque caractérisée par la pluralisation et le délitement des modalités de ce qu’on appelle aujourd’hui le « vivre ensemble » 4, la psychiatrie achève de se dégoûter d’elle-même : elle ne veut plus de contrainte et n’est ainsi plus d’aucun secours pour ses patients en ne se distinguant plus de la psychothérapie, de la distribution aveugle de médicaments 5 et de l'assistance sociale. Le rapport de l’IGAS quant à lui, pensant bien faire, préconise l’usage des échelles de dangerosité psychiatrique américaines ou québécoises. On se référera à ce sujet, à l’analyse critique de notre collègue américaine Julia Richards 6 pour leur préférer l’art de l’entretien clinique, que n’enseigne plus la psychiatrie universitaire. Et l’on prônera, contre la mortification d’une société assurancielle qui bouclera tout le monde par sécurité, la force de la souveraineté de l’acte des professionnels. Il nous reste maintenant à reconstruire des institutions à la hauteur, mais il s’agit d’un enjeu de société dont dépend la liberté de tous.
1 Analyse d’accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter, LALANDE Françoise , LEPINE Carole , FRANCE. Inspection générale des affaires sociales, 31 mai 2011.
2 Lacan J., Préface au Jacques Lacan d’Anika Lemaire, 1969.
3 Naveau P., Les psychoses et le lien social, Anthropos, Economica, 2004.
4Lacan J., Discours de clôture des Journées sur les psychoses, 22 octobre 1967.
5 Lacan J., « Conférence Psychanalyse et médecine », Lettres de l'Ecole freudienne de Paris, n°1, février mars 1967.
6 Richards J., « Faits divers de la société américaine face à ses jeunes : du passage à l'acte à la psychopathie », revue Mental n° 21, octobre 2008
Posté
par [Dario Morales]
à 10:08
Tags associés à cet article:
dangerosité, destitution sociale, libérté des sujets, psychiatrie, sécurité, ségrégation
dimanche 2 mai 2010
Soins sans consentement - Armelle Guivarch
Armelle Guivarch, psychanalyste, membre ECF
Un avant projet de loi sur des soins en psychiatrie sans consentement est actuellement en consultation avec les syndicats de psychiatres avant son examen au Conseil d'état. La politique de santé en psychiatrie après mise en chantier de nouvelles U.M.D, U.H.S.A et chambres d'isolement, est aujoud'hui presque exclusivement sécuritaire. Le glissement de soigner à surveiller et punir ne pourra être évité que par le retour à une clinique qui tient encore compte de la parole des sujets délirants et non de l'évaluation de leurs « troubles ».
Vendredi 2 avril 2010, un voyageur est poussé par un inconnu sous les roues du R.E.R à Paris. L'homme bientôt identifié est un patient ayant été hospitalisé et suivi pour des symptômes schizophréniques mais en rupture de soins depuis le début de l'année. Sa mère aurait tenté sans succès d'alerter les services médicaux et la police sur « la dégradation de l'état psychiatrique et la dangerosité de son fils. »
Une hospitalisation à la demande d'un tiers, une des deux modalités d'hospitalisation sous contrainte aurait pu être demandée : un médecin appelé au domicile constate les symptômes et rédige le certificat médical, la mère, la demande du tiers.
En décembre 2008, le meurtre d'un homme à Grenoble par un patient en fugue d'un hôpital psychiatrique avait eu pour conséquence immédiate le discours sécuritaire de Nicolas Sarkozy sur les hôpitaux psychiatriques : création de nouvelles unités pour malades difficiles (U.M.D), augmentation du nombre des chambres d'isolement, vidéo surveillance accrue et mise en place de bracelets de sécurité : ce qui n'est pas sans rappeler le milieu carcéral. Une politique de santé psychiatrique, sécuritaire. Par ailleurs une loi est en préparation qui réformera celle du 27 Juin 1990 portant sur les hospitalisations sous contrainte. L'essentiel de ce projet de loi concerne le mot « hospitalisation » puisqu'il s'agira maintenant de « soins sous contrainte ». Le changement n'est pas mince: il s'agira de contraindre les patients à se faire hospitaliser certes mais aussi à suivre leurs traitements. Le passage à l'acte de ce patient, le 2 avril, ne peut qu'en garantir un accueil favorable par l'opinion publique, les réactions des blogueurs sur les pages des différents journaux sont assez unanimes en ce sens ; qui, en effet, refuserait plus de sécurité ?
Mais cette réponse sécuritaire est un trompe l'œil et un mensonge. Depuis trente ans psychiatre, dont une bonne partie comme praticien hospitalier, je n'ai pas observé que les patients étaient plus violents qu'avant mais moins bien traités, certainement. Je ne reviendrai pas sur les causes de cela, bon nombre de mes collègues, et moi même dans une précédente chronique, avons mis en cause, la diminution drastique du nombre de lits d'hospitalisation, le manque de structures intermédiaires, les formations des soignants orientées aujourd'hui sur la lutte contre le stress, la « prévention » du suicide, les bonnes pratiques, la prévention de la violence et l'évaluation.
Et la clinique où est-elle? On ne peut soigner un patient de psychiatrie qu'en connaissant la clinique et non pas en l'affublant de diagnostics orientés par l'éparpillement du D.S.M. L'hystérie a disparu, la mélancolie aussi ; on ne sait plus ce qu'est une paranoïa ou une psychose hallucinatoire, une psychose maniacodépressive, n'en parlons pas, tellement elle s'est perdue dans le nouveau et grand fourre tout de la bipolarité.
Quatre nouvelles U.M.D (Unités pour malades difficiles) sont donc en projet en France ; Deux cents chambres d'isolement et dix sept U.H.S.A (Unités d'hospitalisation spécialement aménagées) pour les détenus ayant des troubles psychiatriques, dans l'enceinte des E.P.S.M (Établissement public de santé mentale) nouveau nom des hôpitaux psychiatriques, également. Une première U.H.S.A devrait ouvrir fin Avril à Lyon.
Le mélange des genres est consommé : Soigner, surveiller et punir, on y est ; En enlevant à la psychiatrie plutôt humaniste, ses moyens, ses formations spécifiques, le glissement s'est fait insidieusement. La psychiatrie et ses officiants ont succombé aux sirènes du discours scientifique et sécuritaire.
Et c'est à une conception de nos sociétés telle que Jacques Lacan l'avait prophétisée dans « Proposition du 9 octobre 1967 » que nous avons aujourd'hui affaire. A propos des camps de concentration, Lacan critiquait le « Plus jamais ça! », affirmée par la morale d'après guerre.
Ces camps, il les analyse comme précurseurs de l'extension des ségrégations à venir, du fait des remaniements des groupes sociaux par le procès d'universalisation promu par le discours de la science.
Et bien, des « camps de dits schizophrènes dangereux » sont en train de naître à l'intérieur de nos établissements publics de santé mentale.
Posté
par [Dario Morales]
à 10:15