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Le couple patient-soignant : “L’Aimée de mathèse”

Le couple patient-soignant : “L’Aimée de mathèse”

Le couple patient-soignant : “L’Aimée de mathèse”

Guy BRIOLE

« L’Aimée de mathèse »(1), c’est ainsi que Lacan rappelle en 1976, à la fin de son enseignement, ce qui, dans cette rencontre, lui imposa Freud. Comment mieux aborder cette question du couple patient-soignant qu’en rappelant ce que chacun, Aimée comme Lacan, doit à l’autre.

Couples célèbres à la Pitié-Salpêtrière
Avant Lacan d’autres couples sont passés à l’histoire. Pour être plus précis disons plutôt que ce sont d’autres manières de faire couple — plus axées sur la célébrité du maître.
Jean-Martin Charcot avec Louise, connue sous son pseudonyme Augustine. Cette jeune patiente fut hospitalisée à la Pitié-Salpêtrière à 16 ans dans les suites d’une grande crise convulsive — une crise à la Charcot — alors qu’elle servait ses maîtres à table. D’origine très modeste, placée très jeune, elle avait néanmoins acquis la lecture, l’écriture et elle est décrite comme une jeune fille à l’intelligence vive et au caractère rebelle. Les crises débutèrent à 13 ans dans les suites d’un viol par un homme qui aurait été l’amant de sa mère. Elle débuta alors une vie « aventureuse », ayant plusieurs amants. Elle aimait à attirer l’attention et soignait sa présentation. Elle fut tout de suite repérée par Charcot et elle se montra avec lui d’une docilité qui excédait la suggestibilité. Un lien mystérieux les liait et elle se mit entièrement au service de l’ascension socioprofessionnelle de Charcot, illustrant à merveille les thèses du Professeur quant à la reproductibilité des crises lors de ses célèbres « Leçons du mardi ». Hospitalisée pendant près de 12 ans elle s’évadera deux fois, échouera à la première et réussira lors de la seconde, déguisée en homme ! Elle aurait rejoint un homme qu’elle avait connu à l’hôpital. Dans ce couple, sur le mode de la diva et du maître, c’est elle qui décide de la rupture, pour un autre homme.

Avec Pierre Janet, il y a Madeleine bien sûr, mais il ne faut pas oublier Lœtitia qu’il évoque souvent dans son œuvre « De l’angoisse à l’extase »(2).
Lœtitia, c’est l’Autre de Madeleine, celle que Janet veut opposer presque point par point à Madeleine dont elle est le faire-valoir. Lœtitia vit ses extases pour elle-même ; elle est hors transfert. D’ailleurs son trait dominant c’est qu’elle dort : « presque cinq ans sans interruption » précise Janet. C’est sa « Belle au bois dormant ». Elle écrit des textes poétiques mais Janet n’en sait pas le destinataire. Lœtitia n’est pas gratifiante pour lui, elle vit en permanence dans un monde irréel où ses perceptions sont diminuées : « elle ne ressentait pas le sentiment de joie ». Lœtitia néglige Janet.

Madeleine, c’est elle la partenaire de Janet, ils font couple. Des années d’études, des centaines de pages lui sont consacrées. Janet élève Madeleine au rang d’une partenaire d’exception et elle le lui rend bien ; encore que Dieu se mette assez souvent entre eux. Elle adresse de très longues lettres à Janet, il lui arrive de les trouver « ennuyeuses » dit-il. Pourtant certaines renferment une certaine éloquence, une certaine exaltation. Notamment quand elle juxtapose Janet et Dieu.
Selon Janet, Madeleine est « psychologiquement incorrecte ». Ce n’est pas tant que ce qu’il appelle « un délire religieux chez une extatique », soit nommé par lui « névrose » qui la déplace vers le non correct. C’est bien plus qu’elle ne fasse pas couple dans le transfert avec Janet et qu’il s’agit d’un ménage à trois : Madeleine, l’érotomane ; Janet, le jaloux et Dieu, l’omniprésent.
Il est probable que Freud doive aussi beaucoup à Augustine par l’impression qu’elle lui fit, lors de son stage à la Salpêtrière, et qui l’amena à la séparation des manifestations hystériques de l’organicité. C’est le premier pas vers l’invention de la psychanalyse

« L’Aimée de ma thèse » : un mathème !
Revenons à Lacan et à cette phrase « L’Aimée de mathèse » qui s’entend comme un syntagme et qu’on pourrait lire, garder, comme le mathème du couple patient-soignant pour une pratique de la psychiatrie orientée par la psychanalyse lacanienne.
La thèse de Jacques Lacan — De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité(3) — est une thèse de « doctrine ».(4) Dès le début de l’exposé du cas Aimée, Lacan souligne que « ce qu’il importe de faire préciser au malade, tout en se gardant de rien lui suggérer, c’est non pas son système délirant, mais son état psychique dans la période qui a précédé l’élaboration du système. »(5) C’est donc bien là le mode de relation, et d’investigation pour lequel opte Lacan : donner tout son poids à la parole du sujet délirant. C’est une rupture radicale avec ce que les psychiatres estiment être « l’observation objective » du malade : la classification symptomatique qui seule assure la scientificité. Pour Lacan, c’est « la description spontanée par le malade qui nous assure l’authenticité. » Donc les énoncés même du patient contre l’observation préétablie.

Arriver à cette position suppose d’être deux, le patient et le psy. Les énoncés même du patient ne prennent ce relief que dans le transfert. Bien sûr ce « couple » est exposé à un certain nombre de risques que nous connaissons bien et que Lacan ne désigne pas ici par l’érotomanie mais qu’il qualifie de « réaction d’agressivité ». Néanmoins, c’est au psy de trouver comment, dans cette relation à deux, poursuivre dans une « attitude confiante et persévérante ».
Pour cette direction de la cure, aménagée, Lacan donne quelques indications. Il avait lui-même opté, avec Aimée, pour des entretiens « à bâtons rompus »(6) qui permettaient que la patiente s’exprime là où elle se taisait obstinément dès lors que les conflits étaient abordés plus directement. Ce sont des entretiens conduits sur les franges, mais dont l’analyste assure la direction, dans ce lien où chacun prend l’autre en compte.

Faire couple avec la science
La clinique qui continue à nous passionner c’est celle des petits détails, une clinique qui prend en compte le sujet. C’est une clinique sous transfert.
C’est la seule clinique qui soit vivante et où se saisit ce qui anime tout autant le patient que le praticien, qu’il soit psychiatre, psychologue, travailleur en santé mentale ou psychanalyste.
Le transfert, c’est ce que la psychiatrie actuelle rejette. Les conséquences en sont que la conception de l’homme est rabattue sur le biologique et que la psychiatrie est devenue, un peu comme on le disait au temps de Molière, « une médecine » !
Les psychiatres ne veulent plus rien savoir de la « folie » et c’est ce qui les pousse toujours plus à l’objectalisation des patients. Les voilà discourant d’échelles, de biologie, de neuroradiologie, de statistiques, de protocoles… pas du sujet.
Des patients, ils ne savent plus en parler et l’on voit ressurgir une terminologie qui s’affiche sans vergogne : simulation, manque de volonté, mauvaise mentalité, etc. L’Autre du psychiatre du 21e siècle est un autre trompeur et mal intentionné.
Les conséquences immédiates en sont doubles : ils ne savent plus s’adresser aux malades — ils l’ont délégué aux psychologues — et ils ont peur des « fous » : ils ont délégué aux infirmiers. Par contre, ils n’ont délégué à personne le pouvoir car, tout de même, ce sont eux les médecins ! Qu’ils continuent ainsi et ce sont les ingénieurs et les gestionnaires qui les délogeront !

Dans le séminaire Le transfert, Lacan faisait déjà observer que c’est quand la médecine se prétend scientifique qu’elle montre toute sa faiblesse. Dans ce cas, elle n’a d’autre possibilité que de se « référer à la science de son temps, qu’elle soit bonne ou mauvaise. »(7)
La chance de la psychiatrie était de s’être démarquée, pour une part, de la médecine et sensibilisée à la psychanalyse, de s’être, comme l’avait dit Lacan, sentie concernée par la psychose(8). Nous pensons comme Freud que « C’est le psychiatre et non la psychiatrie qui s’oppose à la psychanalyse. »(9)
Ce rejet de la découverte freudienne n’est pas sans conséquences car il entraine aussi l’oubli de Tosquelles, de la psychiatrie humaniste, des murs de l’asile.

Faire couple avec le pouvoir(10)
Le sujet n’est plus l’interlocuteur des psychiatres. La folie est circonscrite à l’espace d’un corps biologique et « les murs du protocole se sont substitués aux murs de l’asile. »(11) Le psychiatre ne s’intéresse pas à savoir à qui appartient ce corps. Par contre il se sent concerné par ce qu’il fait dans le champ social. C’est devenu une affaire de police, de justice et de psy !
Ces corps ont, chacun à leur manière, enfreint la loi, rompu avec un équilibre biologique ou social. Les protocoles, médicaux, pénitentiaires, etc., visent à réintégrer les corps dans les normes d’un fonctionnement prédéfini. C’est un véritable corps à corps qui est engagé entre le pouvoir du corps médical — et/ou carcéral — et celui qu’il a en charge de discipliner. Le corps médical use de son savoir pour exercer un pouvoir au centre duquel se trouve un regard particulier porté sur les corps.
La psychiatrie s’est repliée sur le biologique peut mieux participer de l’action politique de la mise en ordre. Ainsi peut s’expliquer la réintégration de la maladie mentale dans les maladies somatiques : tout est maladie du corps.
Là où les psy restaient un point de résistance, de contestation pour les pouvoirs, les voilà tout acquis à la mise en ordre des corps fous, des corps hors les normes. Les politiques n’en attendaient pas tant !

Le malade mental hante les couloirs et les cellules des prisons. C’est une nouveauté de notre époque. Il y déploie sa folie que ne peuvent pas gérer les personnels pénitentiaires.
Souffrance, violence, stigmatisations, punitions, abus de traitements neuroleptiques, absence de prise en charge cohérente sur un long terme, sont le lot de ces sujets.
Ce retour à la prison-asile est marqué par l’échec du suivi que devait assurer la « psychiatrie de secteur », hors les murs. Ceci est concomitant de l’augmentation des malades mentaux dans la rue et, par voie de conséquence, dans les prisons. Le malade mental est en situation de précarité dans la rue — mais « guéri » selon les critères actuels bien que n’ayant pas de suivi régulier —en risque de commettre, plus que quiconque, des délits où des crimes qui le conduiront en prison. La boucle se boucle sur ce que d’aucuns admettent comme la « solution du moindre mal », l’incarcération du malade mental. C’est là que se développe de nos jours « l’hôpital prison » que l’on appelle l’Unité Hospitalière Spécialement Aménagée (UHSA) où sont enfermés des détenus qui présentent des troubles psychiatriques ; neuf unités sont déjà en fonction, bien réparties sur tout le territoire.

Voici les corps non seulement contraints, enfermés, biologisés, mais aussi, reprenant en cela Foucault, « corps observés », « surveillés » et « punis ». Il relevait le caractère paradoxal des soulèvements dans les prisons dans les années 70 qui étaient moins des protestations sur la précarité carcérale qu’une révolte contre les « prisons modèles », les gardiens, les psychiatres : « il s’agissait d’une révolte, au niveau des corps, contre le corps même de la prison. »(11) Le refus porte sur la « technologie du pouvoir sur le corps » qui redouble la contrainte morale. Cela inclut tout ce qui se met en place de la répartition des corps dans les espaces, de l’éventail sur lequel se jouent ce qui nourrit ces corps et ce qui en déchète, des punitions qui les touchent, de la violence qu’ils reçoivent ou qu’ils donnent.
Le corps est pris dans les murs contre lesquels il se cogne. Des murs sur lesquels on peut écrire mais pas trop parler car, ici comme ailleurs, ils ont des oreilles ; pas toujours bienveillantes.

Faire couple dans la pratique à plusieurs
La pratique à plusieurs, bien connue de nous tous, suppose qu’elle se supporte d’un qui fasse couple d’une manière privilégiée avec le patient. Sauf que dans cette pratique, il ne reste pas seul avec l’obligation de trouver une réponse à toutes les situations où la jouissance déborde le patient ou le soignant, quel que soit son statut dans l’institution. Ainsi, chaque soignant, toutes formations confondues, peut être en situation de « trouver la réponse ou la modalité d’énonciation qui conviennent »(13) à un moment donné de la vie institutionnelle.
Autrement dit, ce n’est ni l’intervention d’un psychanalyste qui importerait le modèle de la cure — serait-elle celle aménagée avec le psychotique — dans l’institution, ni que tous les intervenants soient psychanalystes qui doit prévaloir mais que, à partir du moment où un « analyste devient lui-même intervenant dans une institution, la référence à la psychanalyse va devenir l’orientation commune de la pratique de chacun. »(14) Elle devient la référence pour tous ceux qui, analystes ou pas, partagent au quotidien le même réel institutionnel.
C’est dans cette perspective que s’entend plus nettement ce qu’il en est du désir du psychanalyste quand il travaille avec d’autres. Il n’est pas dans une position d’exception, c’est son désir qui est le moteur de sa pratique et sa responsabilité est engagée au même titre que celle chacun.
Par ailleurs, il n’est pas non plus celui qui devrait se prévaloir d’être le support du transfert. Vouloir se faire l’Autre du transfert, avec le sujet psychotique particulièrement, expose aux deux versants de l’érotomanie, celle de l’énamoration du « je suis tout pour l’Autre » ou celle du dépit, « l’Autre me rejette, me trahit » ; les deux exposant tout autant aux réactions dangereuses évoquées par Lacan dans sa thèse.
Faire couple dans la pratique à plusieurs ne requiert pas l’exclusivité de l’amour de transfert ; ça se répartit selon l’a responsabilité de chacun.

Faire couple, se prêter au semblant
Ce transfert, pour être si singulier par son risque constant d’un virage à l’excès n’en n’est pas moins inventif ; il n’est pas compatible avec des positions figées et craintives. Au contraire, il inclut une certaine flexibilité et une part de semblant. Le patient peut introduire lui-même cette modalité relationnelle. Par exemple dans son rapport à des voix, il peut demander à l’analyste, appelé ici en opposition à ce qui entrave sa liberté, de le décharger de la contrainte qu’il subit de ses voix, mais aussi qu’il ne se fasse pas trop présent dans une concurrence avec ce qui lui parle. Qu’il veuille bien pour une part faire semblant. Qu’il veuille bien se laisser tromper ; qu’il n’exige surtout pas la « vérité », pas celle que rate toujours la parole, mais celle que l’enquête et la surveillance hospitalière permettrait. À l’opposé de la traque des « productions pathologiques » du patient, une place pour la liberté de ne pas dire. C’est ce que parfois les patients présentent comme un mensonge pour indiquer que la dissimulation de leurs hallucinations leur a permis de protéger en eux une part de liberté, de ne pas être entièrement pris dans l’aliénation, en s’appuyant sur le transfert. Paradoxe de ce transfert où le maquillage — pour reprendre un terme que l’on entend assez souvent en pratique —est ce qui donne un peu d’espace au sujet ; sa liberté est dans le mensonge que l’Autre du transfert ne cherche pas à débusquer.

Le psychotique pose lui-même la question de la liberté du côté d’un choix, du côté de l’éthique. S’il ne veut dépendre de personne, en tous cas si sa question n’est pas appendue à celle de l’Autre, particulièrement à l’amour dont il se tient à distance, cela lui revient sous la forme d’être aimé de cet autre, au point d’en être persécuté.
Ainsi, sa liberté, sa marge de manœuvre par rapport à l’Autre, peut-elle supposer ce maquillage, au prix d’être enfermé.
Faire couple avec le sujet psychotique requiert d’inventer à partir d’une position que l’on ne doit pas incarner au point de se prendre pour l’unique destinataire. La modalité de présence ne sera pas celle de l’esquive avec un patient qui se vit comme étant l’objet de l’Autre mais celle du pas de côté qui permette à la fois de faire couple et de ne pas aliéner le patient dans un lien de séduction et d’exclusivité. C’est la manœuvre, toujours à renouveler, pour rendre possible ce travail de transfert si singulier.

(1) Lacan J., « Préface à l’édition anglaise du Séminaire XI », Autres écrits, Paris, Seuil, 2001, p. 571.
(2) Janet P., De l’angoisse à l’extase. Tome 1- Un délire religieux chez une extatique.
(3) Lacan J., De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité, Paris, Seuil, 1975.
(4) Ibid., p. 307.
(5) Ibid., p. 208.
(6) Ibid., p. 213.
(7) Lacan J., Le Séminaire, Livre VIII, Le transfert. Paris, Seuil, 2001, p. 88.
(8) Lacan J., « Petit discours de Jacques Lacan aux psychiatres », 10 novembre 1967, inédit.
(9) Freud S., Introduction à la psychanalyse, Psychiatrie et psychanalyse, Paris, PBP, p. 236.
(10) Briole G. « Le corps dans les murs », in Papers n°6, septembre 2015, Rio de Janeiro 2016, congressoamp2016.com. Cette partie est reprise du texte cité.
(11) Briole G., « Le jeune Lacan », in : Lacan au miroir des sorcières. La Cause freudienne, Paris, Navarin, 2011, p. 98.
(12) Foucault M., Surveiller et punir, Paris, Gallimard, 1975, p. 35.
(13) Zenoni A., L’autre pratique clinique. Psychanalyse et institution thérapeutique. Toulouse, Érès, Point Hors Lignes, 2009, p. 89.
(14) Ibid., p. 90.